医療保険の仕組みとは？公的制度と民間商品の特徴や必要性について徹底解説

医療保険とは、万が一の病気やけがに備えるためのものです。

日本には公的医療保険制度と保険会社によって販売されている民間の医療保険が存在します。

そこで、公的医療保険と民間医療保険それぞれの特徴や保障内容について徹底解説していきます。

この記事を民間医療保険の新規加入、見直しの参考になさってください。

医療保険制度とは

日本の医療保険制度は国民皆保険制度と呼ばれ、すべての人が何らかの公的医療保険に加入しています。

日本の国民皆保険制度の特徴は以下の4つです。

1. 国民全員を公的医療保険で保障する
2. 医療機関を自由に選べる(フリーアクセス)
3. 安い医療費で高度な医療を利用できる
4. 社会保険方式を基本としつつ、皆保険を維持するため公費を投入する

日本の公的医療保険制度が諸外国よりも優れているといわれるのは、上記のような特徴があるから。

治療にかかった費用を支払うとき、自己負担が3割に抑えられているのも公的医療保険のおかげです。

公的医療保険は職業や勤務先によっていくつかの種類があります。

それでは以下でどんな種類があり、どんな給付がされているのか確認しましょう。

種類

日本の公的医療保険は、被用者保険、国民健康保険、後期高齢者制度の3種類があるのです。

加入する保険は、対象者の所属によって変わります。

被用者保険

被用者保険とは、会社員やその扶養家族を対象にした健康保険のことを指します。

保険料は被用者の給与によって決まり、被用者と勤務先の企業が折半して支払います。

傷病手当や出産手当金など様々な給付があります。

被用者保険は、勤務先によってさらに細かく分けることができます。

※被用者とは雇われている労働者を指す

国民健康保険

国民健康保険とは、市町村が運営主体の医療保険制度。

加入対象者は、自営業や農業従事者、無職の方など、企業に属していない方です。

保険料は、世帯ごとに収入や資産額、世帯人数に応じて算出され、世帯主が負担します。

市町村によって保険料の金額が異なるため注意が必要。

そして、傷病手当や出産手当金の給付を行っていない市町村がほとんどです。

後期高齢者医療制度

後期高齢者医療制度とは、75歳以上もしくは65歳以上で障がいを持つ高齢者が加入する公的医療保険制度のこと。

対象となる高齢者本人が保険料を支払います。

医療機関の窓口での負担は1割です。

ただ、現役並みの収入世帯の場合は自己負担額3割となります。

給付内容とは？

公的医療保険は原則現物給付です。

それでは、具体的にどんなサービスが給付されているのか紹介します。

入院時食事療養費

入院時食事療養費とは、入院中に提供される食事費用が一定額を超えたとき、超過分の給付を受けることができる制度のこと。

入院時生活療養費

入院時生活療養費とは、65歳以上の人が入院した場合、入院時の食費や生活費が一定額を超えたとき、超過分の給付を受けることができる制度のこと。

高額療養費

高額医療費とは、医療機関や薬局で支払う医療費が1か月で上限額を超えた場合、超過分の給付を受けることができる制度のこと。

上限額は年齢や所得によって異なり、いくつかの条件を満たせば負担をさらに軽減できる仕組みもあります。

傷病手当金

傷病手当金とは、休業中に被保険者とその家族の生活を保障する制度。

3日以上会社を休み、十分な報酬が得られない場合、4日目以降、休んだ日に対して、通算1年6か月、一定の手当てを受け取れます。

出産手当金

出産手当金とは、被保険者本人が出産のために会社を休み、給与が支払われない場合、一定の手当てを給付する制度のこと。

つまり、産前産後休暇の手当てです。

埋葬料・葬祭費

埋葬料・葬祭費とは、亡くなった被保険者の埋葬や葬祭を行った人が申請することで一部を負担してもらえる制度のこと。

民間の医療保険とは

ここまで、公的医療保険制度とはどういった制度なのかを解説しました。

しかし、民間保険会社が販売している医療保険も多くあります。

民間医療保険の加入率は93.6％。

この結果から、公的医療保険の保障内容では不足を感じ、民間保険で補っている方が多いということがわかります。

自己負担になる公的医療保険適用外の費用とは

民間医療保険は、公的医療保険の適用外の費用に備えることができます。

例えば以下のような費用は公的医療保険の適用外で、自己負担しなくてはいけません。

• 差額ベッド代
• 先進医療の技術料
• 入院中の食事代や交通費
• 休業中の収入減

特徴

民間医療保険は単に治療費を負担してくれるだけでなく、治療や入院にかかる諸費用をカバーしてくれるのです。

また、3大疾病特約、通院保障、先進医療特約、就業不能保障など特約を付帯することで、さらに充実した保障プランを設計することができます。

つまり、使い道に縛られず、自分に最適な保障プランをカスタマイズできるのが民間医療保険の特徴です。

民間保険に契約する時のポイント

基本的に民間の医療保険は、自分のライフステージに合わせて見直しが必要になります。

男性と女性でライフイベントや病気にかかりやすい時期も異なります。

まずは、医療保険の契約時に選ばなくてはいけない、基本的な内容について解説していきます。

保険期間

保険期間とは、入院が必要になった場合に、保険会社が給付金の支払いをする契約期間のことを言います。

保険期間には定期タイプと終身タイプの2種類があり、それぞれの特徴は以下の通りです。

定期タイプは保険料が比較的安く、更新という保険料が上がるタイミングが訪れます。

そのため見直しがしやすいのです。

一方終身タイプは、加入したときの保険料が一生涯続くため、最終的に払い込む保険料は安くなります。

給付金

給付金とは、病気やけがで入院や手術が必要になったときに保険会社から支払われるお金のことです。

入院給付金

入院給付金とは、医療保険の加入者が病気やケガが原因で入院した場合に受け取ることができる給付金のこと。

一般的に入院1日当たり5000円、1万円で金額を設定します。

手術給付金

手術給付金とは、病気やけがで所定の手術を行ったときに払われる給付金のこと。

対象となる手術は、「公的医療保険の対象約1,000種類」か「保険会社が指定している88種類」のいずれかです。

通院給付金

通院給付金とは、退院したあとの指定された期間内に通院したときに受け取ることができる給付金のこと。

入院の短期化や通院治療が増えてきた現代に合わせた給付金です。

しかし、診察のための通院は対象外であることがほとんどで、条件が厳しいものが多数。

支払限度日数

支払限度日数とは、1度の入院で入院給付金を受け取ることができる上限日数のこと。

一般的に60日、90日、120日などと契約時に決めます。

特約

特約とは、保障プランをさらに充実させるために、つけたすことができるオプションのこと。

1つの契約に複数の特約を付帯させることができます。

付けるたびに保険料は上がっていきますので、つけすぎには注意が必要です。

先進医療特約

先進医療特約とは、厚生労働省が認定している先進医療を受けた場合に保障を受けることができる特約のこと。

先進医療を受けると、治療費はかなり高額になります。

先進医療特約は月々数百円で付帯できるにも関わらず、高額な治療費を全額もしくは上限内で保障されますので、付帯する必要性が高い特約です。

がん特約

がん特約とは、がんを患ったときに入院・通院費にかかる費用を保障してくれたり、一時金としてまとまった金額を受け取ることができる特約です。

がんは三大疾病の一つで、2人に1人が人生のうちになんらかのがんに罹患するというデータがあります。

そのため、特約という形でがんに備えることも1つの手段です。

女性疾病特約

女性疾病特約とは、女性特有の疾病に罹患したときに手厚い保障を受けることができる特約のことです。

疾病だけでなく帝王切開などの異常分娩で入院が必要になった場合にも保障がされます。

ライフステージに合わせて民間医療保険を見直す

前述しましたが、医療保険にかかわらず、民間保険はご自身のライフステージに合わせて見直す必要があります。

そのため、ライフイベントごとに何を考慮して見直すべきなのか、わかりやすく解説していきます。

就職

就職をする20代は、比較的病気やけがのリスクは高くありません。

そのため、独身の就職したての段階では医療保険はいらないと考える方も多いのではないでしょうか。

とはいっても、万が一入院したときには働くことができなくなります。

働き始めたばかりでは、十分な貯蓄がないうえに休業期間中の収入も入ってきません。

そのため医療保険に加入し、突然の入院による出費に備える必要性があります。

また、若いうちの方が安い保険料で契約できますので、医療保険について検討してみることは十分必要です。

結婚

結婚するとパートナーのことや2人の将来を考えて、見直しをする必要があります。

生命保険(死亡保険)はもちろん、医療保険に加入して急な入院による収入減に備えましょう。

出産

出産は家族が増える重要なタイミングです。

養う家族が増えるため、突然の入院によって精神的にも経済的にもダメージがあります。

医療保険に加入することで、経済負担を軽くすることができるのです。

住宅の購入

マイホームを購入すると、住宅ローンを抱えることになるので見直しを行い、出費を減らす工夫が必要になります。

そして、今後の家の維持・管理にかかる費用についても考えなくてはいけないので、医療保険の見直しのタイミングといえます。

子どもの独立

お子さんが成長し、親元を離れるタイミングであるのと同時に、大きな病気に罹患する確率が高まる時期でもあります。

今までお子さんへの教育費などに充てていたお金を特約の付帯などにまわし、充実した保障プランを組み立てなおすことも必要です。

記事まとめ

医療保険とは、万が一の病気やけがに備えるためにあるものです。

日本は国民皆保険によって充実した医療保険制度が敷かれていますが、それだけだと資金が不足するケースも多く、民間医療保険によるカバーは重要ですす。

公的医療保険制度と民間医療保険をうまく使い、最適な保障プランにしましょう。

なお、民間医療保険の加入・見直しにあたっては、保険代理店の無料相談がおすすめです。複数の保険会社から、一人ひとりに最適な保険商品を提案してくれます。

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