医療保険の仕組み全て理解してますか？実は知らないと損する控除や給付もあるんです！

みなさんご存知の通り、医療保険は万が一ケガや病気にかかった際、治療に必要な医療費を負担してくれる制度です。

実はこの医療保険の中にも、大きく分けて2つ「公的医療保険」と「民間の医療保険」が存在するのは知っていましたか？

生まれた時から利用している医療保険ですが大人になった今、医療保険の仕組みやそれぞれの違いについて聞きにくいですよね。

もっと医療保険の仕組みついて詳しく理解したい方のため、本記事では日本の公的・民間の医療保険の位置付けから給付の仕組み、それぞれの保険の違いなど、わかりやすく解説していきます。

申請すれば受け取れる給付金など、知らなかったからと将来損することのないよう、是非この記事をお役立てください。

日本の医療保険の位置付け

日本では、ケガや病気になり病院にかかった場合、保険証を提示すれば実際にかかった医療費の一部を支払う仕組みになっています。

このように、医療機関にかかった場合全額を負担せずに済むのは医療保険という仕組みのおかげです。

社会保障制度の仕組み

そもそも日本の医療保険はどのような位置付けにあるのか解説します。

社会保障制度は「国民の生活の安定が損なわれた場合に、国民に健やかで安心できる生活を保障することを目的として、公的責任で生活を支える給付を行うもの」という定義の元、国民の健康・生活を生涯支えています。

更に、社会保障制度は「社会保険」「社会福祉」「公的扶助」「保健医療・公衆衛生」の4つの保障制度から成り立っています。

医療保険は、日本の制度の社会保障制度の1つに含まれている「社会保険」の一部です。

• 社会保険
  国民が生活の困難となった場合に一定の給付を払い、負担を軽減することで、彼らの生活の安定を目的としている強制加入の保険制度です。

  例には、医療保険・年金制度・介護保険が挙げられます。

• 社会福祉
  社会福祉・児童福祉のように、障害者や母子家庭などのハンディキャップを追っている国民が安心して生活を送れるように公的な支援が行われています。
• 公的扶助
  主に生活保障制度のことで、生活に窮屈な国民のため最低限どの生活を保障し自立を手助けする仕組みです。
• 保険医療・公衆衛生
  国民全員が健康的生活を送ることを目的とした予防・衛星の仕組みです。

  医療サービスや保険事業、母子保健、公衆衛生が含まれます。

公的医療保険の仕組み

次に公的医療保険の仕組みについて、国民皆保険制度の特徴と給付金の2つの観点から説明します。

国民皆保険制度の特徴

全ての国民が公的医療保険の保障を受けられるようにする仕組みである「国民皆保険」は1961年の昭和36年に実現しました。

国民保険制度の3つの特徴を簡単に説明していきます。

1. 国民全員を公的医療で保障

国民全員が強制加入な公的医療保険は、年齢や職業により以下の種類に分けられます。

それぞれの医療保険制度の被保険者と保険者をまとめました。

医療保険制度の種類によって、負担される内容が多少異なることもあるので、自分がどの保険の対象か把握しておきましょう。

2. フリーアクセス

日本の医療はフリーアクセスのため、受診したい医療機関を自由に選べる仕組みになっています。

もし引っ越しや帰省、遠出先で何かあっても安心ですね。

3. 公費を投入

国民医療費用は、「自己負担額」と「保険料」に加えて、「公費」も含まれています。

高齢化や医療の高度化によって、社会保障給付費は増え続けている事実があります。医療保険制度の持続可能性を高めるため、医療制度改革がさらに必要になっています。

給付金とは

実際の医療費の一部のみ負担すれば済むのは、公的医療保険が残りの費用を負担してくれているからです。

この負担してくれている残りの費用が、公的医療保険による給付のことを指します。

給付割合

以下、療養と家族療養費が給付された場合、自己負担額の割合について説明します。

• 小学校入学まで
  自己負担額は2割です。ただし、自治体により負担が異なる場合もあるので気をつけてください。
• 小学校入学から69歳まで
  基本的な自己負担額は3割ですが、小学校入学後でも自治体によって、医療費の助成が行われています。
• 70〜74歳まで
  自己負担額は2割になります。現役並みの所得がある方は、3割負担です。
• 75歳以上
  自己負担額は1割まで下がります。いくつになっても現役並みの所得がある場合は、3割負担なのは変わりません。

受け取れる給付金10種類

日本の医療保険は、一般的な療養の給付以外の費用も負担しくれます。

万が一に備え、その他の控除・給付の仕組みについても把握しておきましょう。

1. 入院時食事療養費・入院時生活療養費
   入院した際の食費、65歳以上の場合は生活費の一部を負担してくれます。
2. 訪問看護療養費・家族訪問看護療養費
   難病患者が訪問看護を受けた場合、上記の「給付割合」と同じ割合を支払います。
3. 療養費
   被保険者証を提示できないとき、国外で医療を受けたときなど、承認されれば一部払い戻されます。
4. 移送費・家族移送費
   必要な医療を受けるため緊急に移送されたときは、保険者が認めた範囲の実費が移送費として払い戻されます。被扶養者である家族が移送されたときには家族移送費として払い戻されます。
5. 高額療養費／高額介護合算療養費
   １か月の自己負担額が自己負担限度額を超えたとき、申請すれば超えた分が払い戻される仕組みです。
6. 傷病手当金
   加入者である被保険者本人が療養のため仕事を４日以上休んで給料を受けられない場合、現物給付が行われます。
7. 出産育児一時金・家族出産育児一時金
   出産したときは、１児ごとに420,000円が出産育児一時金として支給されます。
8. 出産手当金
   加入者である被保険者本人が出産で仕事を休み、勤務先から給料を受けられないときは、出産手当金を受けられます
9. 埋葬料（費）・家族埋葬料
   加入者である被保険者本人が死亡したときは、埋葬料として50,000円が支給されます。
10. 保険外併用療養費
    先進医療などのように、将来保険給付の対象として認めるかどうかについて評価が必要な療養については、一部給付されますが特別料金は自己負担になります。

民間の医療保険の仕組み・種類

民間の医療保険は、加入者全員がお金を出し合って医療費負担が大きい人の負担を減らす仕組みのことを指します。

民間の医療保険が公的医療保険と大きく異なる点は2つ、任意で加入する仕組みなことと、加入時に健康状態について伝える必要性があることです。

民間の医療保険の種類

民間の医療保険は、保障内容や保険期間、支払い期間などに合わせて、自分に最適な商品を選べます。

• 保障内容
  入院1日あたり〇〇円などの日額型、実際にかかった費用を保障する実費型
• 保険期間
  一生涯保障の終身型、一定期間保障の定期型
• 保険料の支払い期間
  一生涯支払う終身型、一定期間支払う有期型
• その他
  死亡リスクなども保障する総合型、持病がある方も加入しやすい引受基準緩和型

結局保険は必要か

私たちは生きている限り、誰もがケガや病気のリスクを抱えています。

そのため、万が一ケガや病気になった場合は、公的医療保険を活用することで経済的負担を遥かに軽減できるのです。

ただし、公的医療保険では保障されない部分も多々あるため、貯蓄以外にも民間の医療保険の活用をおすすめします。

以下、公的医療保険の保障対象外例をまとめました。

• 入院時の食事代や個室利用時の差額ベッド代、雑費、日用品購入代
• 保険適用外の治療費や手術代
• 先進医療の技術料

備えあれば憂いなし。金銭的問題によって理想の治療が受けられないということがないよう気をつけてください。

まとめ

日本の医療保険は、国民皆保険によって強制加入の社会保障制度に含まれる「公的医療保険」と、それだけでは賄えない費用のため加入する「民間の医療保険」の2つ存在します。

公的医療保険は、年齢や職業により保険の種類が割り振られ、保険料と公費によって自己負担額を3割以下に抑えることができる仕組みです。

その他にも高額療養費や傷病手当金など、申請すれば貰える給付金が多くあるので、損をしないよう把握しておきましょう。

民間の医療保険は、任意加入で保障内容や期間により商品を選択。加入者が払った保険料によって、治療費の必要な人の負担を軽減する仕組みになっています。

民間の医療保険に加入する目的は主に、もしもの時に備え公的医療保険ではカバーしきれない保障を賄うことです。

保険料や家計のバランスを考慮しながら、加入する保険を選ぶのは大変ですよね。

自分にはどの保険商品が最適か悩んでいる場合は、保険のぷろで保険について詳しいファイナンシャルプランナー（FP）に無料相談してみてください。

医療保険以外の保険商品にも精通しているため、あらゆる商品についてトータルで相談できる点も魅力的です。

保険のぷろをぜひうまく活用して最適な保険商品を選択しましょう。

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