医療保険の請求方法・タイミング・時効について

医療保険に加入している方は、病気やけがで入院したり手術を受けたりした際に契約内容に応じた給付金を請求することができます。

医療保険の給付金は治療費の補填としてありがたいものですが、いざ手続きをとるとなると具体的な方法がわからない方も多いです。

請求に必要な書類や決められた期限もあるため、あらかじめ医療保険の請求方法を知っておくと安心ですね。

そこで今回は、医療保険の給付金の請求のタイミングや手順、請求期限などについて詳しく解説していきます。

保険会社への連絡が最優先

医療保険の給付金を請求できる状況になった場合、まずは保険会社へ忘れずに連絡をすることが大切です。

医療保険から給付金が受け取れるということは、病気やケガなどで心身ともに不安定な状態なので、慌ててしまうかもしれません。

しかし、そういうときこそ保険会社にすみやかに電話などで連絡をすることで、漏れのない迅速な手続きができるようになります。

医療保険の請求ができるかを確認する

保険会社に早めに連絡をする理由のひとつに、「医療保険の給付金が可能か」を確認できるということがあります。

医療保険から給付金が受け取れるかどうかは、保険証書だけでなく「約款」といって保険契約に関する内容を詳細に記載している書類をもとに判断することになります。

しかし、医療保険の約款は専門的な内容が多く理解することが難しい箇所が多いため、ご自身で給付金の請求ができるかどうかを判断するのはおすすめできません。

保険会社に連絡の上、「医療保険の給付金の請求対象となるかどうか」を確認することをおすすめします。

連絡するタイミングはいつ？

医療保険の請求について保険会社に連絡するタイミングは、入院や手術をすることが決まった段階で一度連絡を入れておくと良いでしょう。

給付金の請求に必要な書類や手続きの流れなどについて、あらかじめ相談しておくと、手続きの仕方がわかってスムーズにすすめられるうえ安心感が得られるでしょう。

医療保険の給付金の請求手順

医療保険の給付金の請求は以下のような流れで行います。

1. 保険会社へ連絡する
2. 医師に診断書を依頼する
3. 書類に記入し保険会社へ送付する
4. 保険会社で支払いの審査を行う
5. 給付金を受け取る

ではそれぞれの手順について詳しく解説していきます。

1.保険会社へ連絡する

医療保険の給付金請求は、一般的に請求金額が確定してから請求手続きを行いますが、先にも触れましたように、入院や手術が決まった段階で連絡をすることにより、請求手続きがしやすくなります。

連絡先は、保険会社の担当者や営業所、サービスセンター、コールセンターなどがあります。

主な連絡事項としては、医療保険証書に記載されている「証券番号」「被保険者氏名」「入院日」などがありますが、給付金が確実に受け取れるかどうかを判断するために、正式な病名や手術名が必要になりますので、医療機関に確認のうえ伝えるようにしましょう。

2.医師に診断書を依頼する

保険会社に医療保険請求の連絡をすると、「請求書」や「医師の診断書」といった必要書類が送付されます。

診断書は保険会社ごとに決められた書式となっており、医師に依頼し記入してもらう必要がありますが、入院日数や入院給付金の合計額などによっては、診断書が必要でない医療保険もあります。

ちなみに、複数の医療保険などに加入している場合、原則的にはそれぞれに所定の診断書を医師に依頼する必要がありますが、コピーでも代用可能な医療保険もあるため保険会社に確認することをおすすめします。

また、入院している最中に医療保険の給付金を請求する場合、請求するごとに診断書が必要になり、そのたびに診断書の費用がかかってしまう点にご注意ください。

3.書類に記入し保険会社へ送付する

医師に診断書を記入してもらい、必要書類にも記入が済んだら、保険会社に書類一式を送付します。

もし、提出書類に記入漏れなどの不備があると、そこで給付金の請求手続きがストップしてしまい、書類が返送されてきたり、書類を受け取るために病院に出向かなければならなかったりする場合もあります。

早めに手続きを始めても不備があると手間取ってしまうため、「記入漏れなどが無いか」、「必要書類が揃っているか」をしっかり確認してから提出してください。

4.保険会社で支払いの審査を行う

提出した書類が保険会社に届くと、保険会社で医療保険の給付金の支払い対象かどうかの審査を行います。

医師の診断書をもとに審査を行うため、それほど時間がかかることはない場合が多いですが、診断書の内容によってはさらに確認が必要になったり、事故でのケガの場合には関係機関への確認が必要になったりすることもあり、審査に時間がかかることもあります。

しかし、保険会社では約款で「原則的な場合」「確認が必要な場合」の支払期限について定めており、その期限を過ぎたときは利息も合わせた金額を受け取ることができます。

5.給付金を受け取る

保険会社の審査に通ると、受取人が指定した金融機関の口座に給付金が振込まれます。

保険会社から明細書が送付されてきますので、給付金の内容や金額を確認しましょう。

入金のタイミング

医療保険の給付金がいつ口座に振り込まれるのかも気になるところですが、一般的に請求に必要な書類が保険会社に到着した日の翌日から5営業日以内に振り込まれることが多いです。

5営業日を超えて支払われる場合は、所定の利息がプラスされて受け取れることもありますが、必要書類の不備などで日数がかかった場合は利息は付きません。

※通院給付金の請求忘れに注意

医療保険に通院保障もつけている場合は、入院や手術における給付金を請求した後または同時に「通院給付金」の請求をすることができます。

医療保険の通院給付金は、まずは入院給付金を請求してから後に請求する方法と、保険商品によっては入院給付金と同時に請求できる方法もありますので、詳細は保険会社に確認してみましょう。

また、入院給付金の保障対象とならない入院の場合の通院給付金は、保険会社に問い合わせることで通院給付金用の書類を送付してもらえます。

医療保険には時効がある

医療保険の請求のタイミングは、一般的に請求金額が決定したときに手続きをしますが、何らかの事情があってすぐには請求ができないことも考えられます。

しかし、いつまででも請求できるというわけではなく、給付金の請求には時効が設けられているのです。

給付金の請求は3年以内

医療保険の給付金は、治療から3年以内に請求しなければ時効によって請求権利が消滅することが、「保険法第95条」で定められています。

一般的に、時間の経過とともに事実確認などが難しくなり、適正かつスピーディな給付金の支払いができなくなる可能性があります。そのため、保険会社の保険金支払義務は3年で時効消滅するとされています。

ただし、時効の起算日（3年のカウント開始日）は保険法で規定されておらず、保険会社ごとに決められていますので確認する必要があります。

「指定代理請求人」を付けることもおすすめ

医療保険の被保険者が、容体が悪かったり意識不明だったりすると、給付金の請求ができない可能性があります。

しかし、あらかじめ「指定代理請求人」を指定しておけば本人に代わり請求をすることができます。

万が一のときに備えて、代理人を指定しておくと安心です。

指定代理請求制度とは

「指定代理請求制度」とは、医療保険の被保険者に以下のような特別な事情がある場合に、あらかじめ指定しておいた代理人が被保険者に代わって、保険金等を請求できる制度のことをいいます。

「特別な事情」とは以下のようなケースを指します。

• 傷害や疾病で保険金等を請求する意思表示ができない場合
• 都合により、傷病名や余命告知を受けていない場合　など

また、指定代理請求人は誰でもなれるわけではなく、保険会社によって異なりますが、一般的に以下の範囲の方を指定できることが多いです。

• 被保険者の配偶者
• 被保険者の直系血族
• 被保険者と同居または生計を一にしている3親等以内の親族

なお、契約の途中でも、被保険者の同意が得られれば指定代理請求人の指定や変更をすることができます。

医療保険に「指定代理請求特約」を付ける

指定代理請求人を指定したい場合は、医療保険に「指定代理請求特約」を付けることで、あらかじめ指定しておくことができます。

「指定代理請求特約」は保険料が無料なので、ぜひ活用しましょう。

【参考】「代筆請求」という方法もある

医療保険の被保険者が、意思表示の確認はできても、病気やけがで必要書類への自署が難しい場合は、代筆による記入が認められることが多いです。

印鑑は受取人のものを押印し、振込口座は受取人名義の口座番号を記入します。

なお、保険会社から被保険者の「判断能力に問題がないか」の確認が入ることがあり、もし判断能力があると認められない場合は、代理請求による手続きを求められます。

まとめ

病気やけがで入院したり手術を受けたりすることが決まった時点で、医療保険の給付金請求について保険会社に連絡をしておくと、請求の手続きがスムーズにすすみます。

慌てて請求をする必要はありませんが、治療開始から3年で時効となってしまうため、すみやかに手続きをとることをおすすめします。

また、万が一の場合に備えて、「指定代理人」を選んでおくことも検討してみましょう。