ケガによる通院保障がある傷害保険と医療保険との違いを解説

ケガ(怪我)をしたときに補償を受けられるものに、医療保険の通院保障と傷害保険があります。

2つともケガで通院したときの医療費を補填してくれるものなので、どちらか一方だけに加入しておけば安心だと考える方もいるでしょう。

しかし、医療保険の通院保障と傷害保険には、補償対象となるケガの種類や加入条件、保険料など異なる点があります。

ここでは、2つの保険の違いを比較しながら、それぞれの補償内容について詳しく解説していきます。

通院保障と傷害保険の違い

ケガをしたときに補償を受けられる「医療保険の通院保障」と「傷害保険」ですが、両者には次のような大きな3つの違いがあります。

医療保険は加入条件に健康状態を申告する「告知義務」がありますが、傷害保険は健康状態に制限がありません。

また、医療保険の通院保障は入院や手術を伴う通院のみが補償対象となる一方、傷害保険は入院の有無を問わず通院のみでも補償を受けることができます。

さらに、医療保険は年齢や性別、健康状態、保障内容によって保険料が異なる一方、傷害保険は年齢や性別などで保険料に差が出ませんが、職業の危険度合いによって異なります。

では、医療保険の通院保障と傷害保険の詳しい内容について、それぞれ確認していきましょう。

医療保険のケガによる通院保障とは

医療保険は、病気やケガをしたときの入院や手術にかかった費用をカバーしてくれる保険で、ケガだけでなくがんなどの疾病にかかったときにも保障を受けることができます。

日本は公的医療保険が充実しているため、医療費の自己負担割合が1割～3割となっていますが、実は公的医療保険ではカバーできない医療費もあり、その部分を補うのが民間の医療保険です。

ケガをした際も、状況に応じて公的医療保険と民間の医療保険の両方の補償を受けることができます。

加入するためには「告知義務」がある

医療保険に加入するためには、生命保険と同様に、ご自身の現在の健康状態や過去の病歴、職業などについて申告する必要があります（告知義務といいます）。

保険会社は、申告された告知内容をもとに医療保険の引き受け審査を行い、審査に通れば加入することができます。

「どうして審査が必要なの？」と疑問に思う方もいるかもしれませんが、医療保険は「相互扶助」という仕組みで成り立っており、もし健康状態に不安のある方やケガや病気になるリスクの高い職業についている方が同じ保険料で加入してしまうと、給付金を受け取れる可能性が高くなってしまい、加入者間で不公平となってしまうからです。

告知義務違反にならないように注意

しかし、どんなに「医療保険に加入しケガや病気に備えておきたい」からといって、健康状態や職業などでウソの申告をする（告知義務違反といいます）のは厳禁です。

もし保険会社に告知義務違反がバレてしまった場合は、契約解除となりケガや病気で入院や通院をしても給付金を受け取ることができません。

また、重大な告知義務違反とみなされた場合は、詐欺として保険契約が取り消され、払い込んだ保険料も戻されません。

医療保険の告知がどこまで必要か、違反した場合については別記事にて解説しているので、ぜひそちらもご覧ください。

ケガや病気での「入院」が補償条件

ケガや病気で通院補償を受けるためには、医療保険に「通院特約」を付ける必要がありますが、実は特約を付ければ必ず通院補償が受けられるわけではなく、「ケガや病気で入院すること」が給付金を受け取れる条件となっています。

そのため、「ケガをしたから病院で治療をしてもらった。」というだけでは通院給付金を受け取ることはできないのです。

給付対象となるのは、たとえば大きなケガをして入院した後の経過観察や検査などのために通院したケースなどがあります。

また、通院のタイミングもポイントで、一般的には、ケガや病気で入院し退院した後の通院について通院給付金が受け取れる医療保険が多いですが、中には入院前の通院も給付金の対象となる商品もあります。

年齢や性別、健康状態で保険料が異なる

医療保険の保険料は、加入者の年齢や性別、健康状態などによって異なります。

一般的に、加入年齢が若いほど保険料が安く、高齢になるほど高くなっていきます。

また、健康状態に不安がある方は、保険料が高額になったり保障範囲が限定されたりすることがあります。

さらに、「終身型医療保険」の保険料は、契約時から一定で値上がりすることはありませんが、「定期型医療保険」の場合は、保障期間満了後に更新する際に年齢に応じた保険料に変更されるので高額になっていきます。

傷害保険のケガの補償内容とは

続いて、傷害保険の補償内容などについて確認していきましょう。

傷害保険は、ケガで通院をしたときに補償を受けられるものですが、すべてのケガが補償対象となるわけではなく、3つの条件を満たしたケガのみが対象となります。

「急激」「偶然」「外来」のケガが対象

傷害保険で補償されるのは、「急激」「偶然」「外来」な事故によるケガが対象とです。

• 急激：突発的な事故、予測回避できない事故
• 偶然：予知できないこと、意思に基づかないこと
• 外来：身体の外部からの作用によること

これら3つの条件をすべて満たしたケガが補償対象となります。

補償されないケガの具体例

ご紹介した3つの条件を満たしていないケガには、主に以下のようなものがあります。

• 慢性的な腰痛
• 靴擦れや外反母趾
• 乗り物酔い
• 細菌性の食中毒
• 心疾患などが原因のケガ
• 故意のケガ
• ケンカのケガ
• 飲酒運転などでのケガ　など

このようなケガは補償対象外となりますのでご注意ください。

保険料は職種によって2つに分かれる

傷害保険の保険料は、年齢や性別、健康状態によって異なることはありませんが、職種によってその危険度から「職種級別A」と「職種級別B」の2つに分かれます。

職種級別Aは、危険度の少ない事務職の会社員や医師、弁護士、税理士、公認会計士、教員などが該当し、職種級別Bは危険度が高くなる農業従事者、漁業従事者、建設作業者、タクシー運転手などの自動車運転者などが該当します。

職種級別Bに該当する職業の方は、ケガをするリスクが高いと判断されるため、保険料が高くなります。

医療保険と傷害保険を使い分けることがポイント

ここまで、医療保険の通院保障と傷害保険の内容について確認してきましたが、それぞれ補償対象となるケガの範囲が異なることがわかりました。

まとめると、以下のようになります。

保険の種類ケガの補償範囲医療保険の通院保障入院を伴うケガの治療傷害保険「急激」「偶然」「外来」のケガの治療

このように、ケガの補償範囲が異なるため、両方の保険を上手に使い分けることがポイントになります。

どちらか一方の加入では不十分？

医療保険の通院保障と傷害保険のどちらにも加入し、使い分けると安心とはいえ、「両方の保険料を支払うのは大変。」という方もいるでしょう。

しかし、いずれか一方の保険のみですと、ケガに対する補償は十分ではないといえます。というのも、医療保険の通院保障のみの場合、入院を伴わないケガの補償が対象外となってしまうためです。

一方で、傷害保険のみの加入の場合、3つの条件を満たしていないケガは対象外となるため、補償されるケガが制限されてしまいます。また、病気になった際の補償は一切受けることができません。

このように、医療保険の通院保障と傷害保険は、同じ「ケガの補償」という役割があるとはいえ保障範囲が異なります。
そのため、両方に加入して状況に応じて使い分ける方法が最も安心です。

まとめ

医療保険の通院保障と傷害保険は、どちらもケガに対する補償という点で共通していますが、補償対象となるケガの種類や加入するための条件、保険料の決まり方などに違いがあります。

どちらに入ればいいのか迷うという方もいるかもしれませんが、医療保険と傷害保険とではカバーできるケガの種類が異なるため、できれば両方に加入し万全の補償を確保しましょう。

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