介護保険
介護保険と医療保険は違いや併用について

介護保険と医療保険は違いや併用について

介護保険と医療保険は違いや併用について

介護保険・医療保険には、それぞれ公的保険と、民間保険があります。

公的介護保険は、法律に基づいて、医療保険との使い分けのルールや、サービス利用ができる人を65歳以上の方とするルールがあります。

公的医療保険は、国民皆保険制度に従い、全員が加入するのに対し、介護保険には、被保険者・サービスが利用可能かどうかは、年齢で決められる点で介護保険と異なります。

民間の介護保険・医療保険は、約款に基づいて、保険契約者が自由に加入できるので、ルールは約款により決められ、保障内容も比較的自由に設定できます。

ところで、これらの保険は、それぞれ、何に使えるのか、一緒に使ってよいのはどれか、なかなかすっきり理解しにくい面があります。

そこで、それぞれの違いと関係、そして、民間の介護保険は本当に必要か、必要な場面はどういう場面か、以下で併用の可否を中心として解説します。

高橋朋成

年金アドバイザー / EQプロファイラー / 2級ファイナンシャルプランニング技能士

この記事の監修担当者:株式会社クロックアップ 代表取締役 高橋朋成

20年以上にわたり外資系生保や損保系生保などで、販売現場での営業スタッフの採用や実践を活かした生保販売や育成手法に携わった経験を損保代理店向けに特化してアレンジし2013年に株式会社クロックアップを設立。

業務内容は損保代理店の
専属コンシェルジュとして
① 保険営業職の人材紹介、マッチングサポート
② 損保営業マン向け生保クロスセル研修
③ 代理店M&Aマッチングサポート等
を行っている。

介護保険と医療保険には公的と民間の2種類がある

介護保険と医療保険には公的と民間の2種類がある

介護保険と医療保険には、それぞれ公的保険と民間保険があります。

公的介護保険と公的医療保険

公的介護保険は、40歳以上が加入し、次の章から詳しくご説明するように、65歳からサービスを受けることができるようになるのと同時に、保険料を終身で原則全員払い続けます

公的介護保険の主な目的は、高齢になったら、安心して公平に介護サービスを受けられるようにすることと、介護の予防です。

厚生労働省のホームページにも制度の概要として、こうした目的・趣旨が記載されています。

現役世代の間は、保険料を支払い、65歳以上になったら、保険料は年金からの保険料で支払い続けますが、介護保険のサービスを利用することになります。

さらに、公的医療保険は、国民健康保険(国保)・社会保険(社保)が全国民をカバーする国民皆保険制度が取られています。

介護保険と異なり、全員が加入し、扶養され、扶養義務者が保険料を支払う間を除いて、全員が保険料を支払続けます。

公的医療保険の目的は、すべての人が公平に安心して医療を受けられるようにすることにあります。

民間介護保険と民間医療保険

これに対して、民間の保険にも医療保険と介護保険があります。

これだけ日本の健康保険・介護保険はカバー範囲が広いですので「民間の医療保険や、介護保険は、本当に加入する必要性があるの?」との議論もよくあることです。

しかし、介護保険で受けられるサービス内容を詳しく検討してみると、民間の保険が支える余地は意外と大きいと考えられます。

介護保険と医療保険の併用

介護保険と医療保険の併用

ところで、介護保険と医療保険の関係を考えると、併用はできるか、という問題があります。

結論から言うと、公的保険は、介護保険と医療保険の併用は、できないと同時に、介護保険のサービスを受けるのには条件があります。

介護保険についての制度のあらましと、サービスの内容について、もう少し詳しく見てみましょう。

介護保険のサービスのあらまし・受けられるのは原則65歳以上、特定疾患は40歳以上

介護保険のサービスは、65歳以上にならないと受けることができません。

なぜなら、それ未満の年齢で介護が必要になった場合は、他の制度による給付が考えられるうえ、加齢に関係ない通常の疾病場合の介護をカバーすることは介護保険の制度の目的から外れているからです。

これに対して、40歳以上65歳未満の方も、加齢に関連するとされる「特定疾病」により要介護状態となった場合は、サービスを利用することができます。特定疾病とは末期がん・早老症・脳血管疾患など16種類の疾病のことを指しています。

公的保険では、介護保険と医療保険の併用は不可

公的介護保険では、原因が同じことに関して、介護保険と医療保険を併用することができません。

介護保険と医療保険では目的も財源も違うものだからです。介護と医療は異なります。そのため、併用ではなく、どちらかを使います。

【併用の可否】公的介護保険と公的医療保険の場合

介護保険では、年を取ったら誰でもサービスを公平に受けられることが目的であり、併用して高齢者のQOLを向上させることは制度の目的ではありません。

ただし、介護の原因となった疾患とは別に、医療を受ける必要が生じた場合、例えば認知症で、特別養護老人ホームに入居しているお年寄りが、風邪をひいてお医者さんにかかる場合は、医療保険の適用対象となります。

【併用の可否】民間介護保険と民間医療保険の場合

これに対して、民間の保険は、原則として保険会社の設定している約款に基づいて大人が自由な意思で保険を選び加入するシステムです。

また、民間の介護保険と医療保険のすみわけも、保険会社が自由に約款の内容を設定、給付金も約款に基づいて必要があればできることですので、併用は可能です。

脳血管疾患で介護が必要になったあとで、介護保険の給付金が給付され、同じ脳血管疾患で手術を受けた場合に医療保険の手術給付金が併給されることは、民間の保険では問題がありません。

【公的介護保険】公的医療保険と民間保険の併用は制限されない

【公的介護保険】公的医療保険と民間保険の併用は制限されない

なお、民間の保険と、公的保険を併用することにはもとより制限はありませんので、公的・民間の介護保険・医療保険すべてに、同時期に一人の人が加入することは可能です。

公的介護保険のサービス内容について(在宅サービスを中心に)

介護保険と、医療保険の併用が問題になるのは、主に在宅サービスです。

施設に入居する・あるいは入院することとなれば、介護保険・医療保険の適用について、ご家族・利用者の方が手続きで悩むことはまずありません。

中でも、在宅のリハビリと、看護については、医療なのか、介護なのか、境目がわかりにくく、適用の関係を考えるとややこしいものと思われます。

そこで、まず、在宅サービスとはどういう内容があるのか、ここで、全体を見てみましょう。そのあと、リハビリと看護について、介護保険と医療保険どちらが使えるのか、解説します。

在宅サービスとは?

利用者が在宅で暮らしていくためのサービスです。

ご家族がそばにいて介護をする場合と、有料老人ホームに入居して(在宅サービスと分類されます)介護を受ける場合がこのサービスの対象です。

要介護度に応じて、利用できるサービスと、できないサービスがあります。

大まかに分類して紹介すると、次のようなサービスを受けることができます。

訪問型在宅サービス

訪問介護

ホームヘルパーが訪問して、利用者の入浴・排せつ・食事などの介護や、その他の日常生活上の支援・世話を行います。内容は、必要なものだけを選択することができます。

訪問入浴介護

看護師や介護職員がお風呂カーなどを使うか、簡易浴槽を利用者宅に持ち込んで、入浴の介護を行います。

訪問リハビリテーション

リハビリテーションを家で行うサービスです。理学療法士や作業療法士などが利用者宅を訪問して行いますので、家の環境での自立を助けることができる点がメリットです。

訪問看護

訪問介護ステーションに所属する看護師が利用者宅を訪問して、療養上の世話・診療の補助などを行います。

訪問看護師は、利用者の話を聞く・家族にもアドバイスをするなど、在宅介護では非常に重要な役割を担っています。

居宅療養管理指導

いわゆる「往診」です。医師・歯科医師・薬剤師などが利用者宅を訪問して診察や注射などの医療行為・投薬・指導を行います。

訪問型在宅サービス以外の在宅サービスは次のような内容です。

通所型在宅サービス

通所介護(デイサービス)

通所リハビリテーション(デイケア)

短期入所生活介護/短期入所療養介護(ショートステイ)

その他の在宅サービス

  • 福祉用具レンタル
  • 特定福祉用具販売
  • 住宅改修費の支給

【ケース】訪問リハビリ、訪問看護・往診はどう使う?

訪問リハビリ・訪問看護・居宅医療管理指導は、特に医療保険と介護保険の境目が問題になるケースです。

結論から申し上げますと、原則として、要介護認定を受けていれば、訪問リハビリでも、訪問看護・往診でも介護保険が優先し、医療保険は利用できません

ただし、一部の難病等、厚生労働省により認められた場合、医療保険と併用できます。

あまり馴染みはない、という方もいらっしゃるのではないかと思いますので、

訪問看護と、訪問リハビリ、それぞれの場合の介護保険と医療保険の併用のルールについて、以下ご紹介します。

訪問看護とは?

「訪問看護」とは、保健・医療の知識のある看護職(看護師、保健師等)によるさまざまなサポートを自宅で受けることができるサービスです。

主な内容は点滴、注射といった医療処置、様子の観察、療養生活の相談やアドバイスなど幅広く利用者のケアを行います。

訪問看護で、公的医療保険、介護保険のどちらが適用となるかは、要介護認定があるかどうかで判断します。

認定がある場合は、介護保険のみが優先適用になり、医療保険の併用は禁止ます。

例外的に、厚生労働大臣が定める特定の疾病(末期の悪性腫瘍、多発性硬化症等)に該当する場合は、介護保険ではなく医療保険が適用となります。

訪問リハビリの場合

「訪問リハビリ」とは、心身の機能の維持と回復を目的とし、理学療養士・作業療法士・言語聴覚士らといった専門職のサポートを自宅で受けることができます。

聞こえや話をする場合の不自由を言語聴覚療法で軽くする・歩行や家事に使う身体動作の訓練、筋肉をつける、関節が固くなることを防ぐといった、日常生活を自立して行えるようにさまざまなサポートが行われます。

医療保険と介護保険のどちらが適用されるかは、訪問介護と同じです。

基本的には要介護認定を受けていれば、介護保険が優先的に適用されます。

要介護認定を受けていれば介護保険優先

要介護認定を受けていれば介護保険優先

上記に実例を交えてご説明した通り、介護保険は、要介護認定を受けていれば優先して利用することとなります。

しかし、これには利用者・ご家族の側から見ると、デメリットがあります。

医療保険の場合、高額医療費が適用され、給付額には上限額がないのに対し、介護保険では、要介護度に応じた上限額があるのです。

介護保険にも、高額医療費のような制度があり、自治体によっては、高額の介護費用に所得に応じ一定の補助が出る自治体もあります。

しかし、要介護状態のレベルが低く、利用上限額を超えてサービスを受けるのでないと介護のニーズが満たせない場合、あるいは、要介護認定を受けるまでの期間、ご家族に介護負担が生じている場合などは依然生じる可能性があります。

次にご説明する場合には、民間の保険を併用して備えるほうが安心です。

民間保険を併用するとよい場合・自己負担をカバー

以上から、介護について民間保険を併用するとよい場合は、

  1. 自己負担額の上限を超えている場合
  2. 介護に必要な諸雑費をカバーしたい場合
  3. 介護に携わる方の休業補償

の3つの場合が考えられます。これらの出費をカバーする民間の保険を、民間介護保険、または年金型保険・積立型保険等で検討するとよいでしょう。

まとめ

介護保険と健康保険の関係を、公的保険・民間保険について、検討してみました。

公的保険は1つの原因で介護と医療の必要性が生じたときは、介護保険と医療保険の併用ができず、民間保険にはそういう制限がありません。

介護保険については、公的保険が手薄なところを、民間介護保険で上乗せすると安心です。

他の保険とも組み合わせて自由に保障内容を設定できますので、公的保険との併用を考えてみませんか。