介護保険
介護保険の請求について

介護保険の請求について

介護保険のサービスは介護サービス事業者が行います。

ところで、利用者が自己負担分として支払う分以外の介護に関する事業者の報酬は、どのように支払われているか、また請求の手続きについてもご存じでしょうか。

請求の仕組みがわかると、サービスの内容もよりわかりやすくなります

そこで、この記事では、普段利用者の立場からするとよく見えない請求の仕組み・手続きの面から、介護保険の仕組みについてまとめてみました。

高橋朋成

年金アドバイザー / EQプロファイラー / 2級ファイナンシャルプランニング技能士

この記事の監修担当者:株式会社クロックアップ 代表取締役 高橋朋成

20年以上にわたり外資系生保や損保系生保などで、販売現場での営業スタッフの採用や実践を活かした生保販売や育成手法に携わった経験を損保代理店向けに特化してアレンジし2013年に株式会社クロックアップを設立。

業務内容は損保代理店の
専属コンシェルジュとして
① 保険営業職の人材紹介、マッチングサポート
② 損保営業マン向け生保クロスセル研修
③ 代理店M&Aマッチングサポート等
を行っている。

介護保険の請求は、誰から誰にするの?

介護保険の請求は、介護サービス事業者から国保連合会に対して行います。

介護報酬の請求は、介護事業者が、都道府県国保連(国民健康保険連合会)に対して行います。また、国保連は、さらに介護保険の保険者である市町村・特別区に介護報酬を請求します。

医療保険で、医師や薬局が報酬をレセプトを基に、国保連・社保連に対して請求する仕組み・業務内容と、介護保険の請求のそれは、実はよく似ているものです。

もう少し具体的に言うと、介護保険も医療保険も、請求先が国保連であること、双方とも自己負担額を除いた部分について、報酬を請求できること、請求は審査を受けること、また報酬の支払いは約2か月後になることなど、似た要素が多いのです。

サービスを提供する介護保険事業所は、現在では郵送のほか、インターネット経由で介護保険電子請求受付システムへ請求情報等を伝送ソフトを使って送り、、同システムより国保連合会へ送信することが可能です。

たいていの介護事業者は、介護請求用のソフトウェアを利用しています

介護サービス事業者から国保連に請求

国保連への請求は、介護サービス事業者から行います。ここでは、利用者が支払った、1割~3割の自己負担分以外の報酬について請求することができます

利用者からすると自己負担の残りは公費で負担してもらえますが、一方、介護サービス事業者からすると、国保連から支払いを受けられなければ報酬を全額は回収できないこととなります。

そこで、事業者は介護帳票を作る事務や、介護サービスの明細を作る事務は適切に行い、過誤や不適切な取り扱いを防いで支払いを無事に受けられるように努めます。

医療事務の場合と同様、マニュアルを作成し、介護保険事務のためのソフトウェアを使うなどして、事業者は事務を円滑に正確に進められるようにしています。

ところで、健康保険の場合なら社会保険の報酬については、社保連・国民健康保険の報酬は国保連というように被保険者の加入している保険により請求先は異なります。

介護保険の場合、介護サービスの利用者は一部の方を除き、国民健康保険の加入者ですので国保連への請求を行うのです。

利用者の窓口負担は、介護保険法で割合が決められる

一方、利用者の窓口自費負担は、介護保険で割合が決められています。高所得者は3割、現役並みの所得の方が2割、その他の方は1割負担となります。

なお、介護保険で受けられるサービスは、要介護度に従って、上限額が決められています。そこで、自己負担分に加えて上限額を超える利用があった場合は、その分も自己負担となります。

介護保険の請求手続きの流れ

介護保険の請求手続きは、各都道府県にある国保連に対して行います。

医療保険と同様、レセプト(明細書)の審査の手続きがあります。

審査で報酬が適切なものと認められないと「却下」、審査が時間がかかることとなれば、「保留」となり、保留期間に支払いが決定できなければ、もう一度審査を受ける必要のある「返戻」という扱いになります。

いずれの場合も事業者は期限内に報酬を受け取れません。

事業者が報酬を受け取るのは2か月後・審査から支払いまでのスケジュール

介護保険の事業者への支払いについては、各都道府県おおむね似たようなスケジュールで進めます。標準的なものをご紹介すると、次の通りです。

事業者から
国保連合会への
介護報酬請求受付締め切り
サービス提供月の
翌月10日
国保連合会から
保険者への
介護報酬請求
サービス提供月の
翌々月15日
保険者から
国保連合会への
振り込み入金
サービス提供月の
翌々月25日
国保連合会から
事業者への
振り込み入金
サービス提供月の
翌々月末

事業者が報酬を満額受け取れるのは2か月後のことです。それまでは、利用者の窓口の負担をもとに経営することになります。

期限内に介護給付費請求書と介護給付費明細書を提出

介護サービス事業者は、月末締めで翌月10日までに国保連に介護給付請求書介護給付費明細書を提出します。

国保連はこれらの帳票を審査します。

居宅介護支援事業所での様式・居宅介護支援給付費明細書と給付管理票

居宅介護支援事業所では施設と異なり、多くの人数を割いて事務を行うことが難しいことを考慮し、違う様式の明細書が用意されています。

注意点・返戻と保留の場合

介護保険サービスの報酬は国保連の審査にかかるので、常に支払ってもらえるとは限りません。次の返戻・保留の場合は、期限通りには支払われないこととなります。

保留の場合は明細書の不備・過誤が主な問題点です。
保留期間内に正しい明細を補充すると、支払いを受けることが可能です。

これに対し、保留期間を過ぎ返戻となってしまった場合は、帳票の提出をを最初からやりなおし、再度審査を行うこと(再請求)が必要となります。

まとめ

介護保険の帳票類があまりよくわからない、わかりにくいとの意見が聞かれますが、この記事でご紹介したように、医療保険の仕組みと非常に似ていることを考えれば、理解がしやすくなります。

ぜひ、この記事を、介護保険の仕組みや、サービス内容の理解にお役立てください。